100mat.ru — профессиональное сообщество стоматологов.

Новый ответ
Распечатать тему
#847727 — 01.11.2016 в 15:29 Давайте подумаем вместе и соберём мнения  
Тихо на форуме стало, давайте взбодримся)
Пациентке примерно 50 лет.
Жалобы: на сильную ноющую боль в области зуба нижней челюсти справа в течение недели, на некрасивый внешний вид коронок. Фото, к с ожалению, не имею.

Пожелания пациентки (ну тут как обычно): белые зубы, ничего не удалять, сделать быстро, учитывая множественные командировки.

Анамнез: имеющимся конструкциям около 15 лет. Лет 7 назад зубы начали ныть в поездке, около недели пыталась купировать боль алкоголем( так как находилась на далёких и малолюдных островах), после возвращения обратилась к лечащему врачу, который, со слов- провёл резекции верхушек.

Пациент попал ко мне после удаления причинного 48 зуба, с временными коронками, с планом ортопеда:
1) удаление 26, 27, 38, 37,35 по причине сильного кариозного разрушения из-за нарушенного прилегания коронок,
2) повышение высоты прикуса
3) блоки 2,3,4 сектор, имплантация.
4) решить судьбу оставшихся зубов нижней челюсти.


Информация дополнительная: коронковые части нижних зубов, не смотря на наличие патологии и пропущенную анатомию- белые, плотные. высота 41 от коронковой части до корня по КЛКТ 11 мм. Все зубы неподвижны, асимптоматичны. На десне верхней и нижней челюстей- множественные рубцы от проведённых ранее "резекций"

И последнее уточнение ортопеда- временные коронки на всех остающихся зубах надо будет как можно быстрее заменить на постоянные.

Вот теперь хочу узнать, кто смело ринется в бой?




..............................................................................................
Присоединился: Nov 2009
Посты: 4,046
Nemo Оффлайн
01.11.2016 в 15:29 Написал Nemo Врач Оффлайн Ответить Цитировать 0+
#847728 — 02.11.2016 в 14:23 Re: Давайте подумаем вместе и соберём мнения [Re: Nemo]  
красота, чо. если коронки сняли, таки влезть надо. разобрать, лингвальные аспекты обработать.
Правда, "быстро" - понятие относительное.
Присоединился: Aug 2005
Посты: 7,613
folka Оффлайн
Врач
02.11.2016 в 14:23 Написал folka Врач Оффлайн Ответить Цитировать 0+
#847729 — 02.11.2016 в 18:02 Re: Есть жизнь на Марсе!)) [Re: folka]  
а то тишина, как на кладбище))
Привет, Оль.
Хозяйка сих прелестей, перенёсшая много операций, столкнувшаяся с отказами в сохранении этих зубов в других клиниках, в принципе готова на фсё.
Но мне вот стало страшно при виде данного разнообразия дырок))
подождём, может ещё кто подтянется

..............................................................................................
Присоединился: Nov 2009
Посты: 4,046
Nemo Оффлайн
02.11.2016 в 18:02 Написал Nemo Врач Оффлайн Ответить Цитировать 0+
#847730 — 03.11.2016 в 14:41 Re: Есть жизнь на Марсе!)) [Re: Nemo]  
дырки страшно красивые, ага
Присоединился: Aug 2005
Посты: 7,613
folka Оффлайн
Врач
03.11.2016 в 14:41 Написал folka Врач Оффлайн Ответить Цитировать 0+
#847731 — 04.11.2016 в 06:13 Re: Есть жизнь на Марсе!)) [Re: Nemo]  
никто не придет. умерло.

Плохо знаю правила русского языка
Присоединился: Mar 2008
Посты: 1,573
Fisher Оффлайн
Врач
04.11.2016 в 06:13 Написал Fisher Врач Оффлайн Ответить Цитировать 0+
#847732 — 04.11.2016 в 10:31 Re: ветка реконструкции -жива) [Re: Fisher]  
здесь тоже мимо проходят иногда
у меня почему-то грузятся долго очень страницы- единственное,что не нравится

..............................................................................................
Присоединился: Nov 2009
Посты: 4,046
Nemo Оффлайн
04.11.2016 в 10:31 Написал Nemo Врач Оффлайн Ответить Цитировать 0+
#847733 — 08.11.2016 в 20:04 1.Так как думать никто не хочет,а пациент настаивает-начинаем [Re: Nemo]  
Возможно, для многих этот клинический случай показался лёгким, возможно- кто-то задумался- а стоит ли вообще проводить терапию. Но тем не менее- хочу поделиться с вами этом клиническим случаем, разобрать ряд ошибок- думаю, это будет полезно прежде всего тем, кто только начинает практические шаги, а так же многим профессионалам, ибо все мы знаем, что с приобретением опыта и знаний- работать легче не становится.

Мне было очень не просто браться за данного пациента по многим причинам, включая интуитивные компоненты. Даже когда пациент подписывает все документы, уверяет тебя,что готов терпеть, сотрудничать, и при этом хочет взяться за всё и сразу- червь сомнения начинает шевелиться среди твоих добрых побуждений, а набитые опытом шишки - потихоньку пульсировать))
Уговорила начать с того,что попроще. Для знакомства,так сказать.

Зуб 44. Пожелания ортопеда: быстрее подготовить под протезирование с применением культевой вкладки. Канал один, был запломбирован достаточно плотным (местами) цементом, периапикальной патологии не выявлено.
Протокол: распломбировка( чаще всего использую эндочак с самым тонким файлом, ручные файлы, машинные-профайлы 04 и 06 конусности, обильно мою гипохлоритом 3% и не тороплюсь), финальная ирригация -ЭДТА, вода, 2% хлоргекседин, сушу бумажными пинами, пломбировка: АН+ и волна+ бэкфил. Не самая удачная работа в апексе, снимок после того,как прошла цемент в апикальной трети- не выполнила. Ошибка. Не повторяйте.
Временная пломба-Симпат, фиксация временной коронки, посещение ортопеда на следующий день для изготовления культевой вкладки



..............................................................................................
Присоединился: Nov 2009
Посты: 4,046
Nemo Оффлайн
08.11.2016 в 20:04 Написал Nemo Врач Оффлайн Ответить Цитировать 0+
#847734 — 08.11.2016 в 20:28 2. переходим к тому, что сложнее [Re: Nemo]  
Берём в работу 41 зуб, длина которого, как я уже упоминала ранее- 11 мм. Зуб неподвижен, асимптоматичен. Запломбирован уже гуттаперчей, одиноким таким штифтом, есть очаг деструкции апикально. Резорбция ли? Или следы вторжения с целью проведения "резекции", если вспомнить данные анамнеза? Проводить повторную резекцию- особого смысла не вижу- зуб и так короткий, удалить- места мало для импланта.
Распломбировка, медикаментозная обработка стандартно, гидроокись на две недели ( как раз первая командировка, заодно ожидаем культевую в 44), временная пломба Фуджи 2, временная коронка. Рекомендации- не посещать сауну и не греть в ближайшие 4 дня, при боли связаться с лечащим врачом.
Через 2 нед- всё спокойно, ещё раз отмываю, пломбирую МТА и берусь за распломбировку 42. Всё стандартно. Снимок с гидроокисью кальция в 42 и МТА в 41.



продолжение- на неделе

..............................................................................................
Присоединился: Nov 2009
Посты: 4,046
Nemo Оффлайн
08.11.2016 в 20:28 Написал Nemo Врач Оффлайн Ответить Цитировать 0+
#847735 — 10.11.2016 в 10:13 Re: 3. А дальше- веселее. [Re: Nemo]  
Фиксируем вкладку в 44, принимаемся за 43

Долго отмывала, гидроокись.
Отправляем во вторую командировку с гидроокисью в 43 и 42, с новым комплектом временных коронок.
И тут начинается АД ))
Через два дня- звонок. БОЛИТ. Причём,не столько в области 43-42, сколько вся половина нижней челюсти справа. Сильно болит. Рекомендую обезболивающие. На следующий день очередной звонок, эмоциональный такой, в котором "великим и могучим" русским матом мне сообщают: всё-равно болит! Омг. Десна не отекла, всё в порядке, но болит так, что ни о чём,кроме боли человек думать не может.
На конгрессе по эндодонтии в этот же день пристаю со снимками ко всем знакомым с вопросом: у вас так было? получаю рекомендации: саф, антибиотики и прочая...
Вот сейчас хотелось бы услышать мнения здесь- причина болей и тактика. Отёка по переходной складке у пациента нет, 3 дня после распломбировки 43 и 42 зубов. в каналах Каласепт.
Последнее изменение Nemo; 10.11.2016 в 10:18.

..............................................................................................
Присоединился: Nov 2009
Посты: 4,046
Nemo Оффлайн
10.11.2016 в 10:13 Написал Nemo Врач Оффлайн Ответить Цитировать 0+
#847736 — 10.11.2016 в 23:47 Re: 3. А дальше- веселее. [Re: Nemo]  
Может кальций за верхушку улетел?
Было такое с разбитым апексом...
Присоединился: Feb 2011
Посты: 457
Dr_Kalashnikov Оффлайн
10.11.2016 в 23:47 Написал Dr_Kalashnikov Врач Оффлайн Ответить Цитировать 0+
#847737 — 11.11.2016 в 10:48 Re: 3. А дальше- веселее. [Re: Nemo]  
Если бы обострились зубы,он бы указывал точно на них,чётко пальцем.Он говорит про иррадиирующие боли по всей челюсти.Зубы не причем,ИМХО.Миофасциальная боль,ИМХО.

То,что нас не убивает,можно попробовать еще раз.
Присоединился: Sep 2004
Посты: 13,478
annda Оффлайн
Врач
11.11.2016 в 10:48 Написал annda Врач Оффлайн Ответить Цитировать 0+
#847738 — 13.11.2016 в 20:37 Re: 3. Спасибо присоединившимся за отклики) [Re: annda]  
Ощущение монолога пропало)

Верно, симптоматика не совсем характерная для обострения. И характерный признак: нет облегчения от обезболивающих. Кальций,конечно, мог попасть за верхушку, как и содержимое корневых каналов.

Возвращаюсь к первому посту и,соответственно-жалобам пациента : сильные боли в области зубов нижней челюсти справа. Вот что было до удаления 48:



Сообщение периапикального процесса с нижелуночковым нервом.
Звонок хирургу: "да, сообщение с нервом было; да, болело сильно и долго, таблетки не помогали".
Звонок пациенту: выясняю, что такие же интенсивные боли отмечала до и после удаления 48 зуба.
Направляю к неврологу, пациент получает рецепт и вскоре боли стихают.
Ещё через пару дней прилетает на приём, боли практически не отмечает, но припухло в области 43-42, открываю каналы- экссудация. Пришлось перемывать, снова гидроокись. Периостотомию не проводила.

Часть КЛКТ до лечения ещё раз ( 44, 43, 42, 41):


Возможно, близкое расположение подбородочного ответвления нижнелуночкового нерва и недавний эпизод нейропатии дали такую нетипичную картину симптоматики обострения. Возможно- другие процессы- у пациента много перелётов, некоторые поездки совмещались с горнолыжкой.

Спустя почти месяц ( с учётом очередных поездок) запломбировала апексы МТА. На случай проведения апикальной хирургии и по причине широкого апикального расширения. РВГ с контролем апикальной пробки. В каналах МТА и гидроокись, временная реставрация Фуджи 2 под временные коронки.

..............................................................................................
Присоединился: Nov 2009
Посты: 4,046
Nemo Оффлайн
13.11.2016 в 20:37 Написал Nemo Врач Оффлайн Ответить Цитировать 1+
#847739 — 15.11.2016 в 12:45 Re: 4. Переходим к 3 сектору [Re: Nemo]  
в 3 секторе работали быстрее и без "сюрпризов".



После окончания эндо на нижней челюсти перешли к верхней. Не буду пока на ней останавливаться.

Через три месяца "сюрприз" на нижей челюсти всё-же случился в виде свища от 32 зуба. Повели хирургическое вмешательство:


Не смотря на то,что резорбированный корень 32 короткий и просматривался в микроскоп полностью, первое фото показывает недостаточную очистку "апикальной" области и, соответственно, недостаточную пломбировку МТА. обработали, закрыли МТА, ушили.

Далее перешли к этапу постоянного протезирования оставшихся зубов и к хирургической подготовке к имплантации.

..............................................................................................
Присоединился: Nov 2009
Посты: 4,046
Nemo Оффлайн
15.11.2016 в 12:45 Написал Nemo Врач Оффлайн Ответить Цитировать 0+
#847740 — 15.11.2016 в 13:29 Re: 5. Самая приятная часть- рекол) [Re: Nemo]  
То, что ждёт любой врач, приложивший руку, сердце и всю свою многоформатную душу.



Из сложностей постэндодонтического периода могу отметить следующее:
1) Довольно долгое время пациенту пришлось ходить без жевательных зубов, жевательная нагрузка приходилась на фронтальную группу. В результате которой лопнул ДЦ каркас между 11 и 21 зубами- эта проблема была устранена после протезирования боковой группы зубов.
2) Боли,которые отмечали после удаления 48 и ревизии зубов 43-42, не возникали. Даже после подсадки блоков и имплантации.
3) Через 7 дней после подсадки блоков ( под наркозом) произошёл аллергический отёк нижней губы. Пациент находился в другом городе, после опроса решили,что причина- использование нового косметического средства.
4) Зубы 12,11,21,22,23 не перелечивались по причине отсутствия периапикальной патологии и отсутствия необходимости менять культевые вкладки. Мы всегда помним о том, что в переднем отделе достаточно легко провести апикальную хирургию, и извлечение культевых вкладок может привести к повреждению корня. Приняли решение оставить под наблюдение и вмешаться при появлении патологии.
5) Рубцы на верхней и нижней челюстях, которые вы увидите на фото ниже- остались после проведения "резекций" в анамнезе. После удачного вмешательства на 32 зубе мы не стали торопиться с зубами 4 сектора, оставив под наблюдение. Через 7 месяцев было проведено повторное КЛКТ, которе показало уменьшение периапикальных процессов, которые продолжали уменьшаться на последующих исследованиях



На этом - всё. Надеюсь, вам было интересно)

..............................................................................................
Присоединился: Nov 2009
Посты: 4,046
Nemo Оффлайн
15.11.2016 в 13:29 Написал Nemo Врач Оффлайн Ответить Цитировать 0+
#847741 — 16.11.2016 в 04:18 Re: 5. Самая приятная часть- рекол) [Re: Nemo]  
Вы молодцы, не уловила, сколько времени ушло на всю работу от и до?
На апикальную пломбу предпочитаете МТА ставить, не IRM?

То,что нас не убивает,можно попробовать еще раз.
Присоединился: Sep 2004
Посты: 13,478
annda Оффлайн
Врач
16.11.2016 в 04:18 Написал annda Врач Оффлайн Ответить Цитировать 0+
#847742 — 16.11.2016 в 09:31 Re: 5. Самая приятная часть- рекол) [Re: annda]  
ушло почти 2,5 года
через полгода после начала эндо уже были блоки на нижней челюсти, затем- работа с синусом слева, через два года стояли импланты и проводили десневую коррекцию, затем протезировали. можно было бы и быстрее некоторые этапы,но много поездок у пациента,приходилось подстраиваться

..............................................................................................
Присоединился: Nov 2009
Посты: 4,046
Nemo Оффлайн
16.11.2016 в 09:31 Написал Nemo Врач Оффлайн Ответить Цитировать 0+
#847743 — 16.11.2016 в 12:29 Re: 5. Самая приятная часть- рекол) [Re: Nemo]  
Большая работа, хорошо справились!
Пациент тоже молодец.
Спасибо!
Присоединился: Feb 2011
Посты: 457
Dr_Kalashnikov Оффлайн
16.11.2016 в 12:29 Написал Dr_Kalashnikov Врач Оффлайн Ответить Цитировать 0+
#847744 — 16.11.2016 в 13:29 Re: 5. Самая приятная часть- рекол) [Re: Dr_Kalashnikov]  
самое важное- пациент молодец, сам был мотивирован на сохранение и поэтому не сдался на этапе обострения

..............................................................................................
Присоединился: Nov 2009
Посты: 4,046
Nemo Оффлайн
16.11.2016 в 13:29 Написал Nemo Врач Оффлайн Ответить Цитировать 0+
#847745 — 16.11.2016 в 23:10 Re: 5. Самая приятная часть- рекол) [Re: Nemo]  
хитрюшка :) с реколлом :) классная большая работа
Присоединился: Aug 2005
Посты: 7,613
folka Оффлайн
Врач
16.11.2016 в 23:10 Написал folka Врач Оффлайн Ответить Цитировать 0+
#847746 — 17.11.2016 в 05:55 Re: 5. Самая приятная часть- рекол) [Re: folka]  
есть немного)) когда увидела идущее заживление через 7 мес - обрадовалась тихонечко, через полтора- почти затянулось всё, думала- покажу на форуме, но- старею- стала суеверна)) решила выдержать

..............................................................................................
Присоединился: Nov 2009
Посты: 4,046
Nemo Оффлайн
17.11.2016 в 05:55 Написал Nemo Врач Оффлайн Ответить Цитировать 0+
#847747 — 19.11.2016 в 14:23 Re: 5. Самая приятная часть- рекол) [Re: Nemo]  
Помню твои НОРКИ!!!
Молодцы! Про старею, я "щас не поняла" (С)

раньше не могла зайти... пароль забыла
Присоединился: Oct 2009
Посты: 4,381
Aksi Оффлайн
19.11.2016 в 14:23 Написал Aksi Врач Оффлайн Ответить Цитировать 0+
#847748 — 20.11.2016 в 13:41 Re: 5. Самая приятная часть- рекол) [Re: Aksi]  
старею-старею))
хорошо,что вспомнила пароль) надо немного тут "поработать"

..............................................................................................
Присоединился: Nov 2009
Посты: 4,046
Nemo Оффлайн
20.11.2016 в 13:41 Написал Nemo Врач Оффлайн Ответить Цитировать 0+
#847749 — 21.11.2016 в 14:43 !!!!!!!-0- [Re: Nemo]  
!!!!!!

-как часто вы пользуетесь этой ногой? -ну..,как правило,через раз.
Присоединился: Sep 2004
Посты: 3,283
Berezovskij Оффлайн
Не родственник
21.11.2016 в 14:43 Написал Berezovskij Не родственник Оффлайн Ответить Цитировать 0+
Быстрый ответ

Настройки HTML is disabled
UBBCode is disabled


Модерируется  dikon 

100mat.ru — профессиональное сообщество стоматологов. 1997–2017 © Powered by UBB.threads™ PHP Forum Software 7.6.0

Page Time: 0.044s Queries: 37 (0.023s) Memory: 1.0448 MB (Peak: 1.5720 MB) Zlib disabled. Server Time: 2020-01-23 10:28:01 UTC