Приложение №_______
к Истории болезни №______ от «_____»_________________2000г.

Информированное согласие
на проведение медицинского вмешательства.

Я ………………………………………………………………………………………..
проинформирован о необходимости хирургической операции
……………………………………………………………………………………………...,
понимаю цель ее проведения.
Доктор поставил мне следующий диагноз …………………………………………..
……………………………………………………………………………………………....
Последствиеми отказа от данной операции могут быть: прогрессирование заболевания, развитие инфекционных осложнений, появление болевых ощущений, а также обострение системных заболеваний организма. Альтернативным методом лечения является отсутствие лечения.
Кроме того, я понимаю необходимость рентгенологического контроля качества лечения и обязуюсь приходить на контрольные осмотры (по графику согласованному с доктором и записанному в истории болезни).
Я осведомлен о возможных осложнениях во время анестезии и при приеме анальгетиков и антибиотиков. Я поинформировал доктора 
………………………………………………………… о всех случаях аллергии к медикаметозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящее время.
Понимая сущность операции и уникальность собственного организма, я согласен с тем, что никто не может предсказать точный результат планируемой операции. Я полагаю, что в моих интересах приступить к операции.
Мне были объяснены все возможные исходы хирургического лечения. Я имел возможность задать все интересующие меня вопросы.
Я ознакомился с данным Приложением и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия. Настоящее приложение является неотъемлемой частью истории болезни.


Подись пациента_______________________

Подпись врача_________________________

Дата