Приложение №_______
к Истории болезни №______ от «____»_________________2000г.

Информированное согласие
на проведение медицинского вмешательства.

Я …………………………………………………………………….……….. уполномочиваю врача-
стоматолога …………………………………………… провести ортодонтическое лечение дефектов
зубных рядов и челюстей. Этот документ содержит также необходимую для меня информацию с тем, чтобы я ознакомился (ознакомилась) с предлагаемым лечением и мог (могла) либо отказаться от него, либо дать свое согласие на проведениеданного лечения.
Доктор поставил мне следующий диагноз:……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
….…………………………………………………………………………………………………………
…….
и обосновал необходимость проведения ортодонтического лечения. Я ознакомлен с наиболее рациональным планом проведения подготовительных мероприятий перед началом лечения.
Меня также ознакомили с возможными альтернативными вариантами лечения, которые, в моем случае, будут иметь меньший клинический успех. Доктор понятно объяснил мне необходимость строго следовать рекомендациям, чтобы избежать возможных осложнений: кариеса вокруг брекетов, обострения заболеваний пародонта, поломки системы и травмирования слизистой оболочки полости рта, рецидива аномалии или деформации отдельных зубов или зубных рядов после снятия системы.
Я понимаю, что это лечение является вмешательством в биологический организм, в котором все процессы протекают индивидуально, и как любая медицинская операция не может иметь стопроцентной гарантии на успех, даже при идеальном выполнении всех этапов. Поэтому иногда возможны отклонения от утвержденного плана лечения в виде внеплановых мунипуляций и (или) изменения срока лечения.
Я понимаю необходимость регулярных осмотров у доктора в течение лечения и по окончании, когда буду пользоваться ретенционным аппаратом. Я понимаю значение гигиены полости рта при ортодонтическом лечении и обязуюсь выполнять все назначения. Мне были объяснены все возможные исходы ортодонтического лечения, а также альтернативные варианты. Я также имел возможность задавать все интересующие меня вопросы.
Я поставлен в известность о том, что в связи с наличием высокой степени риска возникновения осложнений в результате проведенного лечения, установление гарантийных сроков по данному виду работ невозможно.
Я внимательно ознакомился с данным Предложением и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия.
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Настоящее приложение является неотъемлемой частью истории болезни.

Подпись пациента_________________________

Подпись доктора_______________________

Дата ________________________