Приложение №______
к Истории болезни №______ от «_____»________________2000г.


Информированное согласие на проведение медицинского вмешательства.

Я …………………………………………………………………….. уполномочиваю
врача-стоматолога .…………………………………………. провести пародонтологи- 
ческое лечение. Этот документсодержит также необходимую для меня информацию с тем, чтобы я ознакомился (ознакомилась) с предлагаемым лечением и мог (могла) либо отказаться от него, либо дать свое согласие на проведение данного лечения.
Доктор поставил мне следующий диагноз …………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..,
и указал на необходимость лечения заболевания и профессиональную гигиену по-лости рта. Последствиями отказа от данного лечения могут быть; прогрессирование заболевания: развитие инфекционных осложнений, появление либо наростание болевых ощущений, потеря зуба, а также системные проявления заболевания.
Альтернативными методами лечения являются: удаление пораженного зуба (зубов); отсутствие лечения как токового.
Хотя пародонтологическое лечение и гигиена полости рта имеет высокий процент клинического успеха, тем не менее, я понимаю, что она является биологи-ческой процедурой и поэтому не может иметь стопроцентной гарантии на успех.
Кроме того, я понимаю необходимость рентгенологического контроля качества лечения в будущем и обязуюсь приходить на контрольные осмотры (по графику, обговоренному с доктором и записанному в истории болезни).
Я осведомлен о возможных осложнениях во время анестезии и при приеме анальгетиков и антибиотиков. Я проинформировал доктора
…………………………………………. о всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящее время.
Понимая сущность предложенного лечения и уникакльность собственного организма, я согласен с тем, что никто не может предсказать точный результат планируемого лечения. Я понимаю, что мне не были даны какие-либо гарантия или заверения. Я полагаю, что это в моих интересах приступить к лечению пародонта.
Мне были объяснены все возможные исходы лечения, а также альтернативы предложенному лечению. Я также имел возможность задавать все интересующие меня вопросы.
Я внимательно ознакомился с данным Приложением и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия.
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Настоящее приложение является неотъемлемой частью истории болезни.

Подпись пациента__________________________