Приложение №_______
к Истории болезни №______ от «____»___________2000г.


Информационное согласие
На проведение медицинского вмешательства

Я …………………………………………………………………….. уполномачиваю
врача – стоматолога ……………………………………….. .провести ортопедическое лечение дефектов зубов или (и) зубных рядов челюстей. Этот документ содержит также необходимую для меня информацию с тем, чтобы я ознакомился (ознакомилась) с предлогаемым лечением и мог (могла) либо отказаться от него, либо дать свое согласие на проведение данного лечения.
Доктор поставил мне следующий диагноз: ………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
и обосновал необходимость проведения ортопедического лечения. Я ознакомлен с наиболее рациональным планом провендения подготовительных мероприятий перед началом протезирования и самого протезирования.
Меня также ознакомили с возможными альтернативными вариантами протезирования, которые, в моем случае. Будут иметь меньший клинический успех (длительность службы протеза; эстетические, гигиенические, функциональные качества протеза; профилактика заболеваний пародонта и дальнейшее разрушение жевательного органа). Последствиями отказа от протезирования вообще могут быть: перелом зуба при отказе от покрытия зуба коронкой или накладкой после проведенного эндодотического лечения, прогрессирование зубоальвеолярных деформаций, дальнейшее снижение эффективности жевания, ухудшение эстетики, нарушение функции речи, прогрессирование заболеваний пародонта, быстрая утрата зубовостаточного прикуса, заболевание жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава, а также общесоматические заболевания желудочно-кишечного тракта, нейропатология.
Доктор понятно объяснил мне необходимость сторого следовать этапам протезирования, строгого соблюдения сроков, которые необходимо выдерживать прежде, чем перейти к слеующему этапу, чтобы уменьшить вероятность переделки протеза. Хота предложенное протезирование поможет мне сохранить мое стоматологическое здоровье, тем не менее, я понимаю, что протезирование, является своего рода вмешательством в биологичекий организм и как любая медицинская операция не может иметь стопроцентной гарантии на успех, даже при идеальном выполнении всех клинических и технологических этапов протезирования, так как полное выздоровление означает биологическое восстановление целостности жевательного органа (как если бы у человека снова выросли зубы). Зубо-челюстная система в течение жизни человека подвергается инволютивному развитию (как при наличие протеза, так и без него, но в последнем случае гораздо быстрее), которое проявляется в рецессии десны, атрофии костной ткани челюсти, стираемости твердой ткани зубов. Поэтому через какоето время, которое зависит от скорости протекания инволютивных процессов и которые у каждого человека строго индивидуальны, возникает необходимость коррекции, либо переделки протеза. 
Я понимаю необходимость регулярных осмотров у доктора и поэтому обязуюсь приходить на контрольные осмотры (по графику, обговоренному с доктором и записанному в истории болезни).
Я осведомлен о возможных осложнениях во время анестезии и при приеме анальгетиков и антибиотиков. Я проинформировал доктора ……………………………………. о всех случаях аллергии к медикаметозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящее время.
Понимая сущность предложенного лечения и уникальность собственного организма, я согласен с тем, что нет стопроцентной гарантии совпадения ожидаемого мною результата и действительным результатом, т.к. представления пациентов о протезировании, как правило, не совпадают с реальной действительностью. Я полагаю, что в моих интересах начать предложенное мне протезирование. Мне были объяснены все возможные исходы протезирования, а также альтернативные варианты. Я также имел возможность задавать все интересующие меня вопросы.
Я внимательно ознакомился с данным Приложением и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия.
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………
Настоящее приложение является неотъемлемой частью истории болезни.


Подпись пациента:____________________________


Подпись врача:_______________________________



Дата___________________________