Согласие на стоматологическое лечение
Фамилия _____________________________________
Имя _____________________________________
Теудат зеут _____________________________________

Настоящим я заявляю и подтверждаю, что получил детальные объяснения в устной форме о необходимости стоматологического лечения (план лечения прилагается, в дальнейшем - <основной план
лечения>).________________________________________________
Мне объяснен в понятной и доступной мне форме основной план лечения, включая ожидаемые результаты, риск и пути альтернативного лечения, возможные при существующей ситуации и данных обстоятельствах, а также необходимые исследования и врачебные процедуры и манипуляции, связанные с этим.
Альтернативные пути лечения обдуманы мною до принятия решения о виде лечения.
Объяснены мне сопутствующие явления планируемого лечения, включая: боль, неудобство, припухлость, чувствительность к холоду и теплу. Мне объяснено и я понял, что существует вероятность того, что во время осуществления основного плана лечения выяснится необходимость в частичном или полном изменении данного плана лечения, включая дополнительные врачебные процедуры, которые невозможно достоверно и в полной мере предвидеть заранее.
В том числе направление в клинике врачей - специалистов (хирург, эндодонт, периодонт и так далее), и мне это известно.
Мне ясна вся важность передачи точной и достоверной информации о
состоянии моего здоровья, а также выполнения всех полученных от врача и персонала указаний, касающихся соблюдения гигиены полости рта, проведения консервативного лечения, в котором я буду нуждаться, и визитов в указанные сроки.
Настоящим я даю свое согласие на осуществление основного плана лечения.
Мое согласие также дано на осуществление местной анестезии, и это после того, что мне ясны и понятны риск и осложнения, связанные с местной анестезией, включая временные ограничения открывания рта.

Дата _____________________ Подпись ______________________

Я подтверждаю, что объяснил _______________________________