Форма для сбора анамнеза стоматологического пациента

   

ФИО  Пол Дата рождения Рост Вес
Род занятий Семейное положение Адрес 

Обведите правильный ответ

1 Испытываете ли вы чувство боли или дискомфорта в настоящее время? Да Нет  10.Когда Вы поднимаетесь по лестнице или идёте приходится ли Вам останавливаться из-за боли в грудной клетке и нехватки дыхания? Да Нет
2 Вы сильно нервничаете перед предстоящим стоматологическим лечением? Да Нет 
3 Был ли у Вас опыт негативного общения со стоматологом? Да Нет  11 -У Вас отекают ноги за день? Да Нет
4 Лечились ли Вы стационарно в течение прошедших двух лет? Да Нет 12. Вы принимаете больше двух таблеток чтобы заснуть? Да Нет
5 Наблюдались ли Вы у врача последние два года? Да Нет 13.Вы когда-нибудь просыпались от нехватки дыхания? Да Нет
6 Принимали ли Вы продолжительно какие либо лекарственные препараты в течении последних двух лет? Да Нет  14. Вы придерживаетесь специальной диеты? Да Нет-
7 Есть ли у Вас аллергия (т.е. зуд кожи, кожная сыпь, отёки, конъюктивит и.т.д.),3ы страдаете после приёма пенициллина, аспирина, кодеина или других лекарственных препаратов? Да Нет 15. Вы не страдаете онкологическими заболеваниями? Да Нет
8 Было ли у Вас сильное кровотечение, требующее соответствующего лечение? Да Нет  16.У Вас есть заболевания, состояния или проблемы, которые не перечислены выше? Да Нет
Обведите те состояния, которые у Вас были, когда то или имеются в настоящее время 
Остановка сердца Анемия Заболевания щитовидной железы Заболевания печени Малярия
Сердечные заболевания или инфаркты Нарушение мозгового кровообращения  Лучевое лечение  Заболевания пищеварительной системы У Вас легко возникают синяки?
Стенокардия Заболевания почек Химиотерапия  Гемотрансфузии  Для женщин:
Высокое кровяное давление Язвы Артриты Лекарственная зависимость Вы сейчас беременны?
Аритмии Эмфизема Стероидная терапия Гемофилия   Принимаете ли Вы контрацептивные препараты?
Ревматизм Кашель Глаукома Венерические заболевания (сифилис, гонорея и.т.д.)  Вы собираетесь забеременеть?
Врождённые пороки сердца  Туберкулёз Боль в суставах  Герпес Дополнения
Скарлатина Астма СПИД Генитальный герпес Дата Добавление Подпись
Искусственный сердечный клапан Сенная лихорадка Гепатит А Эпилепсия 
Водитель ритма сердца Заболевания придаточных пазух носа Гепатит Б  Нарушения координации 
Операции на сердце Аллергия, крапивница. Гепатит С  Неврозы 
Искусственные суставы Сахарный диабет Желтуха Психиатрическое лечение

Все перечисленные выше ответы правильны и корректны. Если в моём состоянии здоровья произойдут изменения, я обязательно информирую об этом своего стоматолога в следующее посещение.
Дата 

Подпись врача 

Подпись пациента