Приложение № 1 к Договору платного лечения №______от___________
 заключенному между ______________________ и пациентом,____________(Ф.И.О.пациента).

№ работы Дата начала работ Дата окончания работ Проведенные работы (краткое описание) Гарантийный срок Подпись пациента об ознакомлении и согласии с планом лечения Особые условия и рекомендации врача
Пациент ознакомлен с возможными осложнениями и последствиями лечения
Подпись пациента о завершении работ и отсутствии претензий к их качеству на момент сдачи Подпись врача
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Стоматологическая клиника «НАЗВАНИЕ ФИРМЫ» обязуется устранять все выявленные в течении гарантийного срока недостатки лечения бесплатно при условии соблюдения пациентами следующих правил:
1. Регулярный осмотр пациента у лечащего врача 1 раз в 3 месяца.
2. Соблюдение гигиены полости рта.
3. Своевременное обращение к лечащему врачу при возникновении осложнений.