Регистрационная Форма Пациента
(Договор на оказание услуг)

г. Москва                                                                  « »___________2000

ФИО пациента

1. Данная форма служит документом, свидетельствующим о регистрации пациента на программу «Зубные имплантанты» в количестве ( ), а также при последующем протезировании. Это количество определяет хирург после осмотра пациента и его снимков.
2. Оплата за хирургическое лечение производится наличными или через банк до операции за назначенное хирургическое вмешательство. Сумма за использование в ходе операции материалы может превышать оговоренную сумму. Количество необходимых материалов может определить только доктор в ходе операции. Временные протезы оплачиваются полностью до или в день снятия слепков. 75% стоимости постоянныхпротезов пациент оплачивает до снятия слепков, 25% - перед окончательной установкой.
3. ЗАО «(Название фирмы)» обязуется: 
а)организовать лечение с установкой имплантантов в количестве, указанном в п. 1 
б) предоставить болеутоляющие, антибиотики
в) обеспечить послеоперационное наблюдение, включая снятие швов, оказание помощи в случае осложнений
г) предоставить всю необходимую информацию по операции, домашнему уходу и возможным осложнениям
д) обеспечить бесплатные консультации докторов по любым возникающим вопросам или проблемам в течении года
е) бесплатно установить новый имплантант в случае неприживления установленного до момента протезирования и в течении года после потезирования.
4. Оплата в случае неприживления имплантанта не возвращается. 
5. Пациент обязан
а) строго соблюдать все рекомендации, данные хирургом по домашнему уходу, приему лекарств
б) прийти на прием к врачу для снятия швов, если необходимо, в назначенное время
в) сообщить о любых проблемах, связанных с послеоперационным состоянием
г) обращаться с послеоперационными проблемами только ко врачу, назначенному ЗАО «(Название фирмы)».
6. Особые условия:
а) Если пациент не явился на операцию в назначенное время и не сообщил об отказе заранее, регистрационный взнос не возврощается.
б) Если пациент после операции обратился к другому врачу, не назначенному (Название фирмы)ом, который провел какое-либо лечение без согласования с (Название фирмы)ом, с последнего снимается ответственность за результат лечения и обязательство о повторной бесплатной установке имплантанта в случае его отторжения.
в) Регистрационный взнос за имплантанты возвращается, если
1. у пациента появилась медицинская проблема, при которой установка имплантантов противопоказана. Для этого требуется документальное подтверждение.
2. ЗАО «(Название фирмы)» не проводил программу из-за форс-мажорных обстоятельств, таких как пожар, землетрясение, война.
7. Если имплантант отторгся после 1 года после установки, то на имплантанты Steri-Oss компания Steri-Oss Nobel Biocare дает гарантию 10 лет и заменит его бесплатно.Оплачиваются только услуги доктора. Возврат неприжившегося имплантанта осуществляется через ЗАО «(Название фирмы)» после оформления всех необходимых документов.
 

Генеральный директор ЗАО «(Название фирмы)»                Подпись

Пациент                                                                                      Подпись