Код формы по ОКУД
Код учереждения по ОКПО
Министерство здравоохранения РФ  Медицинская документация Форма № 0'43-У Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 № 1030
Наименование учреждения 


МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
№ ___ 200 г.

Фамилия, имя, отчество____________________________________________________________________________________________

________________________________________________ возраст__________________________________________________________

Пол (м., ж.)_______________________________________адрес____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

Профессия_______________________________________________________________________________________________________

Диагноз__________________________________________________________________________________________________________

Жалобы__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

Перенесенные и сопутствующие заболевания________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

Развитие настоящего заболевания_________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________

Данные объективного исследования, внешний осмотр_________________________________________________

отсутствие—О, корень—,Кариес—С, пульпнт—Р,периодонтит—, пломбированный—П,Парадонтоз—А, подвижность—1, II, III (степень), коронка—К, иск. зуб—И                                
                               
                               
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
                               
                               
                               

Прикус____________________________________________________________________________________________
Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба_____________________
________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________
Данные рентгеновских лабораторных исследований,__________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________